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初级教程:输尿管软镜使用秘笈

来源:武汉博大医院(文章内容仅供参考,不作为诊断及医疗依据) 更新时间:2018-11-12

健康导读

  

  964 年,Marshall 首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石,开启了输尿管软镜治疗泌尿系结石的序幕。输尿管软镜通过人体泌尿系腔道,在直视下进行碎石,创伤小而且碎石效果确切,是微创治疗发展的趋势。

初级教程:输尿管软镜使用秘笈

  在 202 的欧洲泌尿外科年会上,输尿管软镜治疗上尿路结石被称为结石治疗史上「划时代的进步」。如今输尿管软镜在上尿路疾病的诊断、治疗方面得到了广泛的应用。本文就输尿管软镜碎石术的操作技巧和注意事项进行简单总结。

  手术适应证的选择

  输尿管软镜下钬激光碎石术主要用于治疗 ≤ 2 cm 的肾结石,也可用于输尿管上段结石的治疗。部分学者也尝试使用软镜治疗>2 cm 的肾结石,并报道了较好的结石清除率。因此,自 203 年起,欧洲泌尿外科结石病诊疗指南提出:根据术者手术的熟练程度,输尿管软镜治疗肾结石大小限制可以适当放宽至 3 cm 左右。然而随着结石的体积增大,需要分期治疗的可能性也随之增加。

  结石的位置对于手术成功也很关键,有研究发现,肾盂-肾下盏漏斗部夹角(IPA)<30° 不利于对肾下盏结石的操作。当 IPA>30° 时,软镜钬激光碎石术清石率为 92.5%;当 IPA ≤ 30° 时,软镜钬激光碎石术清石率为 38.5%。因此对于 IPA 较小的患者,应谨慎选择软镜,或术前与患者有效沟通,强调软镜碎石术后需配合药物及体外冲击波碎石。

  对于初学者,建议选择满足以下条件的患者:集合系统结构简单、无或轻度积水、肾盂或中上盏结石、2 cm 以内的结石。

  术前是否放置双 J 管

  术前不预先留置双 J 管,输尿管通道鞘放置失败率可达 9.8%~22.0%;此外,如果术前不预先留置双 J 管,3.3% 的患者会出现伤及输尿管肌层的严重输尿管损伤,而术前放置双 J 管可以明显降低输尿管严重损伤的风险。因此,术前留置双 J 管 2 周以上,能明显减少并发症、提高手术成功率。

  手术操作的技巧和注意事项

  . 麻醉方式:全身麻醉或者硬膜外麻醉;全身麻醉可以控制呼吸,进而控制肾脏的运动,可以提高手术效率和安全性。

  2. 膀胱和输尿管镜检:输尿管软镜操作前须行膀胱及输尿管镜检查,了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。

  3. 置放导丝:一般置放工作导丝,不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝,如解剖异常 (盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。

  4. 放置输尿管通道鞘:虽然可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症,但建议常规放置输尿管通道鞘。输尿管通道鞘通常置于输尿管上段或肾盂输尿管连接处。

  5. 术中灌注:

  ①吊袋灌注:通过将灌注液悬挂 m 以上高度,依靠液体重力灌注液体;

  ②恒压灌注泵灌注:调节恒压灌注泵的流量和压力,保持恒定的液体流量灌注;

  ③手推注射器灌注:采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注,注意控制肾盂内压,减少术后感染风险。

  6. 碎石方法及注意事项:

  对于质硬、体积较小的结石,推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式,使结石碎块化,然后用套石篮取出结石;

  对于质软的结石,可以采用低能、高频、长脉宽的模式,尽量使结石粉末化;

  对于下盏结石,可用套石篮移位后再行碎石,提高结石清除率;

  对于孤立肾和大体积结石,推荐套石篮取出结石,必要时分次手术。

  如何减少感染的风险

  泌尿系结石本身容易发生感染,输尿管软镜碎石术后出现感染更是软镜手术zui常见的并发症,主要通过以下措施进行预防:

  . 术前留置尿常规和尿培养,根据结果决定术前是否应用抗生素;若术前出现泌尿系感染,需应用敏感抗生素,待尿培养转阴,尿白细胞消失或明显好转后再行手术治疗。

  2. 对于结石感染合并明显梗阻的患者,可先置入输尿管支架管或肾造瘘管引流,待感染控制后再二期手术治疗结石;

  3. 术中应遵循「见脓就停」的原则,即发现脓性絮状物应立即停止手术,同时放置支架管引流;

  4. 术中使用大口径软镜输送鞘,有助于降低肾盂内压力;

  5. 术中灌注的原则:在维持视野清晰的前提下,尽量保持低压,低流量灌注;

  6. 控制手术时间:手术时间与术后严重并发症的发生率成正相关,建议软镜碎石术的手术时间控制在 90 min 内;

  7. 术后留置输尿管支架管 2~7 天,保持术后尿路引流通畅。

  如何延长软镜使用寿命

  输尿管软镜价格昂贵,操作不当极易损坏镜体,因此应该科学地使用,注意维护和保养。在软镜使用过程中,避免过度扭动镜体,以免损伤软镜的光纤。

  在处理肾下盏结石的过程中,可通过被动弯曲的使用,避免软镜的过度弯曲,尽量先通过取石篮将下盏结石移位到中上盏再进行碎石,以缩短软镜过度弯曲状态的时间。此外,不要在软镜头弯曲时置入光纤,以免损伤软镜工作通道。碎石时将光纤伸出镜子头端 3 mm。钬激光使用前,需要检查光纤完整性,以免发射激光时损伤软镜。

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